Dépassements d’honoraires : mise en place des contrats d’accès aux soins

Les contrats d’accès aux soins, initialement programmés au 1er juillet 2013, sont entrés en vigueur au 1er décembre 2013.

 

Ces contrats d’accès aux soins, à destination des médecins du secteur 2 (honoraires libres), ont pour objectif de favoriser l’accès des patients à des tarifs opposables (tarifs sécurité sociale) et réduire leur reste à charge. Par exemple, pour une consultation de spécialiste de secteur 2 facturée 40 euros, le reste à charge du patient doit s’élever à 12 euros dans le cadre du contrat d’accès aux soins (contre 17 euros hors contrat), cette consultation étant remboursée sur la base de 28 euros (contre 23 euros auparavant).

 

L’accord sur les dépassements d’honoraires avait été conclu le 25 octobre 2012 après négociations entre l’assurance maladie, les syndicats de médecins et l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie.

Les principes du contrat d’accès aux soins

1. Pour le médecin

Les cotisations sociales sont allégées

Les cotisations sociales sont en partie financées par l’Assurance Maladie sur la part des honoraires réalisés au tarif opposable (sans dépassement).

 

4 300 euros. C’est le montant moyen estimé (par an) de l’allègement des cotisations sociales d’un médecin de secteur 2 adhérant au contrat d’accès aux soins.

La pratique clinique est mieux rémunérée

De nouveaux modes de rémunération sont créés. Dès le 1er juillet 2013, ils valorisent l’activité clinique et reconnaissent l’investissement auprès des patients.

 

Forfait médecin traitant (5 €/an/patient hors ALD) > versement tous les trimestres.

Le « Forfait médecin traitant » reconnaît l’action du médecin traitant dans le suivi de ses patients au-delà de ceux en Affections de longue durée (ALD). Ce rôle de coordination des soins fait l’objet d’un forfait annuel spécifique de 5 € pour chaque patient. Il rémunère son action de prévention et de suivi, en lien avec le dossier médical de synthèse.

Ce forfait entrera en vigueur le 1er juillet 2013.

Rémunération forfaitaire par acte pour le suivi des personnes âgées (5 €/consultation)1 > versement tous les trimestres.

Une rémunération forfaitaire permet au médecin, quelle que soit sa spécialité, de reconnaître son investissement dans le suivi des patients âgés. La création d’un forfait de 5 € par consultation (ou visite) permet de valoriser son action de prise en charge des personnes âgées : prise en compte des comorbidités des patients et de la complexité du suivi de leurs traitements. Ceci implique notamment la prévention de la iatrogénie médicamenteuse.

Majorations pour certaines consultations pédiatriques2.

Les consultations à tarifs opposables pour les grands prématurés et les enfants atteints de maladies congénitales graves sont majorées de 5 €.

Majorations pour des consultations de suivi de la sortie d’hospitalisation3.

Une majoration pour une consultation de « suivi d’hospitalisation » à tarifs opposables pour les patients à fortes comorbidités est créée. Cette consultation est à réaliser avant la fin du premier mois suivant l’hospitalisation. Valorisée « 1C », cette majoration encourage la mobilisation du médecin traitant dans le suivi des pathologies lourdes et complexes. Objectif : réduire le recours aux urgences et favoriser le maintien à domicile.

Pour les patients atteints d’une insuffisance cardiaque, cette majoration est applicable aux consultations réalisées dans les deux mois suivant la sortie de l’hôpital. 

Ces nouvelles majorations entreront en vigueur le 1er juillet 2013.

1. Mise en place pour les patients de 85 ans et plus au 1er juillet 2013 et pour les patients de 80 ans et plus au 1er juillet 2014.

2. Consultations pédiatriques réalisées à tarif opposable pour les grands prématurés et les enfants atteints de maladie congénitale grave : majoration de 5 €.

3. Majorations pour les consultations de « suivi d’hospitalisation » pour les patients à forte comorbidité et les patients atteints d’insuffisance cardiaque : valorisation « 1C » ; avis ponctuels de consultant (C2) : cotation tous les 4 mois contre 6 mois actuellement.

 

Les actes techniques sont mieux valorisés

Les tarifs opposables de certains actes techniques sont revalorisés conformément aux tarifs cibles de la Classification commune des actes médicaux (CCAM). 

Cette convergence à la hausse vers les tarifs cibles de la CCAM s’effectue en trois étapes : 1er juillet 2013, 1er mars 2014 et 1er janvier 2015.

 

Les actes de chirurgie (pose de prothèse de genou, chirurgie de la main, de la prostate...) sont particulièrement concernés. 

 

D’autres spécialités sont concernées :

la cardiologie (hors cardiologie interventionnelle) ;

la dermatologie ;

l’endocrinologie ;

la gynécologie et obstétrique (accouchement notamment) ;

l’hématologie ;

la neurologie ;

l’oto-rhino-laryngologie ;

la pédiatrie ;

la pneumologie ;

la psychiatrie ;

la médecine physique et de réadaptation ;

la rhumatologie ;

la médecine générale.

Chirurgie et gynécologie obstétrique : l’effet modificateur K.

L’application du modificateur K est une revalorisation spécifique aux actes chirurgicaux, les chirurgiens de secteur 2 adhérant au contrat d’accès aux soins peuvent appliquer un coefficient multiplicateur K de 11,5 %. Ceci leur permet de revaloriser la base de remboursement des actes qu’ils pratiquent.

Ainsi, la pose d’une prothèse de hanche tarifée actuellement 490 euros peut être valorisée à 543 euros.

 

Principe d’exclusivité : les actes et revalorisations sont réservés aux médecins de secteur 1 et aux signataires du contrat d’accès aux soins.

Les dépassements diminuent

Le taux moyen des dépassements constaté sur l’année 20124 est recalculé sur la base des nouveaux tarifs opposables, avec pour effet un taux de dépassement d’honoraires qui se réduit en conséquence.

 

2. En pratique, pour les médecins adhérents

En signant le contrat d’accès aux soins, vous contribuez à améliorer la prise en charge de vos patients.

Vous vous engagez, pendant la durée de votre adhésion au contrat :

à maintenir votre pratique tarifaire (par rapport à 2012) ;

à stabiliser votre taux moyen de dépassement d’honoraires observé en 2012, recalculé sur la base des tarifs opposables et des majorations applicables aux médecins exerçant en secteur 1 ;

à réaliser une part de vos actes à tarif opposable (c’est-à-dire sans dépassement) au moins égale à celle constatée en 2012.

À ce titre, une fiche tarifaire sera mise à votre disposition sur Espace pro (voir exemple disponible ci-dessous en téléchargement).

 

Vous trouverez sur cette fiche :

votre taux de dépassement et votre part d’actes réalisés au tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement (en pourcentage d’honoraires) constaté sur l’ensemble de votre activité facturée à l’assurance maladie obligatoire sur l’année 2012 (activité tous régimes).

Vous sont également fournis :

les tarifs observés pour les actes cliniques sur la période de septembre à novembre 2012

(c’est-à-dire les actes médicaux qui correspondent à l’examen du patient comme par exemple les consultations) ;

les tarifs observés pour les actes techniques sur la période de juin à novembre 2012

(c’est-à-dire les actes médicaux qui nécessitent un geste technique réalisé à l’aide ou non d’un appareillage).

Ces tarifs correspondent à la fiche détaillée disponible sur ameli-direct.fr à la date du 15 février 2013.

Vous bénéficiez :

des tarifs de remboursement et des rémunérations forfaitaires applicables au secteur 1 ;

de la prise en charge d’une partie de vos cotisations sociales.

 

3. Pour vos patients

Des soins mieux remboursés

Les patients sont remboursés sur la base des tarifs opposables du secteur 1 : l’écart de remboursement entre secteurs 1 et 2 est supprimé pour les adhérents au contrat. 

Par exemple : la consultation d’un médecin spécialiste en secteur 2 adhérant au contrat est remboursée sur la base de 28 euros contre 23 euros actuellement, après cotation des majorations.

Un meilleur accès aux soins pour les patients les plus modestes

Les patients à revenus modestes qui disposent de l’attestation d’éligibilité à l’aide pour une complémentaire santé (ACS) accèdent aux soins plus facilement, par la garantie de bénéficier de tarifs sans complément.