Le Comité d’évaluation et de contrôle (CEC) a autorisé la publication du rapport d’information (1) (n° 3524) présenté par MM. Claude Goasguen (UMP) et Christophe Sirugue (SRC), sur l’évaluation de l’aide médicale de l’État (AME).

Le présent rapport assure, en application des dispositions du Règlement de l’Assemblée nationale relatives au CEC (2), le suivi de ce rapport d’information intitulé « L’aide médicale de l’État : mieux gérer un dispositif nécessaire ».

Le rapport d’information précité établissait un bilan du fonctionnement du dispositif de l’aide médicale de l’État, en mettant en évidence son intérêt en termes de santé publique mais en s’interrogeant sur les moyens de mieux connaître et de maîtriser l’origine des variations des dépenses afférentes. Les conclusions du document, qui soulignaient l’utilité du dispositif, mettaient en relief la nécessité d’une adaptation et d’une modernisation de sa gestion, notamment en ce qui concernait les modalités de tarification des soins hospitaliers (cf. la synthèse du rapport en annexe au présent rapport).

Deux types de recommandations étaient développés. En effet, si les rapporteurs avaient bien émis six recommandations partagées, chacun avait également tenu à apporter sa propre contribution, en mettant l’accent sur des points qu’il jugeait prioritaires. Des recommandations spécifiques à chacun concluaient donc les travaux des rapporteurs. Le présent document retrace le suivi des propositions partagées.

Pour examiner les suites données par le Gouvernement au rapport précité, les rapporteurs ont ensuite transmis le 29 novembre 2011 un questionnaire (cf. annexe n° 3) à M. Xavier Bertrand, ministre en charge de la Santé.

Aucune réponse n’a été apportée aux rapporteurs, ce qui est extrêmement regrettable. Compte tenu de cette absence de réponse, les rapporteurs ont collecté des informations éparses, notamment extraites des débats parlementaires, afin de reconstituer les conditions d’application de leurs propositions.

I. LE RAPPORT D’ÉVALUATION DE L’AIDE MÉDICALE DE L’ÉTAT

A VU UNE DE SES RECOMMANDATIONS PRINCIPALES RAPIDEMENT APPLIQUÉE

A. LES CONCLUSIONS DU RAPPORT INSISTAIENT SUR LA NÉCESSAIRE « VÉRITÉ DES COÛTS » EN MATIÈRE DE TARIFICATION

Pour les rapporteurs, une des premières décisions à prendre afin de réduire le coût du dispositif pour l’État et, surtout, aboutir à une certaine « vérité des prix », consistait à changer le mode de tarification des soins hospitalier. Pour les patients relevant de l’AME, il était nécessaire d’abandonner progressivement le tarif journalier de prestation (TJP) afin d’adopter la tarification de droit commun par groupe homogène de séjour (GHS). Les rapporteurs, en la matière, rejoignaient les conclusions de la mission conjointe Igas-IGF de 2010, qui estimaient que le TJP était devenu « une variable d’ajustement des recettes de l’hôpital dans des conditions manquant de transparence ».

B. UNE APPLICATION RAPIDE DANS LE CADRE DU PROJET DE LOI DE FINANCES RECTIFICATIVE POUR 2011

Cette dernière recommandation a été appliquée à l’été, dans le cadre de la discussion du premier projet de loi de finances rectificative pour 2011 (3).

1. La discussion à l’Assemblée nationale

En première lecture du projet de loi de finances rectificative, le 10 juin dernier (soit le lendemain de la réunion du Comité ayant autorisé la publication du rapport), l’Assemblée nationale a discuté de l’amendement n° 13 portant article additionnel après l’article 18 de notre collègue M. Dominique Tian (UMP) (4).

Le dispositif de l’amendement indiquait, sans plus de précisions, que les dépenses de l’aide médicale de l’État étaient prises en charge sur la base des tarifs prévus par l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale (soit ceux applicables dans le cadre de la tarification à l’activité).

L’exposé sommaire de l’amendement n’évoquait pas les travaux du CEC mais ceux de la Mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS) sur la fraude sociale (5) : « Le directeur général de la CNAMTS vient de reconnaître devant l’Assemblée nationale, au cours de son audition du 5 novembre 2010 devant la MECSS, que les hôpitaux surfacturaient à l’État la prise en charge des bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME). Le directeur général de la CNAMTS a chiffré cette surfacturation à 130 millions d’euros par an, soit près de 25 % de l’ensemble du budget annuel de l’AME. Le présent amendement a pour objet de limiter la dépense au montant fixé pour l’ensemble des assurés sociaux, dans le cadre de la tarification à l’activité. »

Le Gouvernement a émis un avis défavorable à l’amendement, qui avait été accepté par la commission des Finances ; adopté sans débat, il est devenu l’article 18 bis du projet de loi tel qu’adopté par l’Assemblée nationale.

2. L’adoption par le Sénat d’un amendement du Gouvernement appliquant les recommandations du Comité

Lors de la discussion au Sénat du projet de loi de finances rectificative le 23 juin dernier, le Gouvernement a déposé un amendement n° 238 dont l’adoption conduisait à supprimer l’article additionnel introduit par l’Assemblée nationale et à modifier la tarification des soins assurés aux patients relevant de l’aide médicale de l’État. L’amendement a été adopté par le Sénat et est devenu, après promulgation de la loi, l’article 50 de la loi de finances rectificative.

L’amendement adopté, qui introduit un article L. 162-22-11-1 nouveau dans le code de la sécurité sociale, se fonde notamment sur les conclusions du rapport d’information présenté par les rapporteurs. Il introduit un changement du mode de fixation des tarifs applicables aux soins assurés aux patients relevant de l’aide médicale de l’État. Le ministre chargé de la Santé, M. Xavier Bertrand, a expliqué au Sénat que l’amendement adopté par l’Assemblée nationale conduisait à une réforme brutale de la tarification, ce qui n’était pas souhaitable pour des raisons pratiques et logistiques ; de plus, il a fait valoir que l’amendement adopté par l’Assemblée nationale n’avait prévu aucune mesure d’accompagnement pour les hôpitaux.

La réforme proposée par le Gouvernement et adoptée par le Sénat vise donc à modifier la tarification à partir du 1er décembre 2011 ; la tarification modifiée entrera complètement en vigueur en 2013. Il s’agit d’un système reposant sur la tarification à l’activité (le tarif sera équivalent à 80 % du tarif « de droit commun »), mais modulée par deux coefficients correcteurs afin de prendre en compte, d’une part, les spécificités de ces patient, et, d’autre part, les difficultés des hôpitaux lors de la transition (6). La facturation des soins hospitaliers dans le cadre de l’AME garde donc toujours une spécificité. Cette réforme ne s’applique pas aux soins assurés dans le cadre de la procédure des soins urgents.

Selon le ministre, l’économie réalisée se monte à 150 millions d’euros sur trois ans. L’économie réalisée sur 2012 se montera à 50 ou 60 millions d’euros.

Un arrêté et une lettre-cadre ont ensuite procédé à la mise en œuvre de la disposition. Selon les informations dont disposent les rapporteurs, en raison des difficultés de logistique et de changements des systèmes d’information, le système ne sera complètement opérationnel, au niveau des caisses primaires, que le 1er juillet 2012.

Il est à noter une première réaction politique suivant ces décisions ; ainsi, la Ville de Paris, dans un communiqué du 16 décembre dernier, « s’indigne et conteste les coupes budgétaires sévères annoncées par le Gouvernement en matière de prise en charge des personnes les plus vulnérables dans le cadre de l’aide médicale d’État (AME) au sein de l’AP-HP. Dans un contexte de récession économique où les renoncements aux soins pour des raisons financières touchent de plus en plus de personnes, l’État vient de décider de réduire de manière inopportune et inacceptable la part allouée pour 2012 à l’AP-HP concernant les soins des personnes allocataires de l’AME. Ces coupes budgétaires de 40 millions d’euros (sur une enveloppe de 120 millions en 2011), décidées hors de toutes réflexions de santé publique, témoignent d’arbitrages au mépris de l’hôpital public et des personnels soignants qui continueront à les accueillir. Elles ne pourront que creuser les déficits, dégrader l’accès aux soins des personnes vulnérables et compromettre le travail des professionnels de santé. (…) »

Si les rapporteurs ont bien conscience de la nécessité de mettre en œuvre cette réforme de la tarification hospitalière de manière progressive, il n’en demeure pas moins que le dispositif qui préexistait manquait singulièrement de transparence et ne contribuait pas à la bonne gestion du dispositif.

C. UN COLLECTIF VOTÉ À LA FIN DE L’ANNÉE 2011 A PERMIS D’ABONDER LA DOTATION INITIALE, DONT LE NIVEAU S’EST UNE FOIS ENCORE RÉVÉLÉ INSUFFISANT

Le collectif de fin d’année (loi n° 2011-1978 du 28 décembre 2011 de finances rectificative pour 2011) a permis une ouverture supplémentaire de crédits de 35 millions d’euros destinée au financement de l’aide médicale d’État de droit commun (AME).

Comme le souligne le rapport général de la commission des finances, cette pratique d’ouvertures de crédits en fin d’année présente un caractère « traditionnel ». Malgré la revalorisation de la dotation initiale (535 millions d’euros en loi de finances initiale pour 2010 contre 588 millions d’euros en loi de finances initiale pour 2011), la dotation au titre de l’exercice 2011 s’est encore révélée insuffisante, les réformes engagées au cours de l’année 2011 n’ayant sans doute pas porté encore tous leurs effets.

Les rapporteurs estiment que ce phénomène, dont l’ampleur a certes été significativement réduite, rend d’autant plus nécessaire leur recommandation d’une budgétisation la plus précise possible des besoins en loi de finances initiale.

D. LES DÉBATS À L’ASSEMBLÉE NATIONALE LORS DE LA DISCUSSION DU PROJET DE LOI DE FINANCES INITIALE POUR 2012

La discussion du projet de loi de finances initiale pour 2012, en particulier relative aux moyens de la mission « Santé », a permis de faire le point sur le dispositif en disposant des données les plus récentes.

1. Les débats en commission

Les débats en commission des Finances relatifs à l’AME se sont d’abord concentrés, s’agissant de la première partie du projet de loi de finances, sur le droit de timbre introduit en 2010, la commission rejetant un amendement de M. Dominique Baert (SRC) visant à le supprimer.

La commission des Affaires sociales s’est prononcée, pour avis, sur les crédits pour 2012 de la mission « Santé » le 9 novembre 2011. Au cours cette réunion, Mme Anny Poursinoff (7) a déposé un amendement visant à ce que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur l’accueil en France des demandeurs d’asile et autres exilés précaires. M. Christophe Sirugue (SRC), l’un des co-rapporteurs, rappelant les conclusions du rapport d’information, a estimé que la proposition d’Anny Poursinoff allait dans le bon sens. Cependant, le rapporteur pour avis M. Vincent Descoeur (UMP), estimant que le rapport précité comme celui de l’Igas-IGF apportaient une information suffisante, a émis un avis défavorable et l’amendement a été rejeté.

Une commission élargie, réunissant les membres de la commission des Finances et ceux des Affaires sociales, s’est réunie le 3 novembre 2011 afin d’entendre la Secrétaire d’État à la Santé Mme Nora Berra, sur les crédits consacrés à la mission « Santé » dans le projet de loi de finances pour 2012. M. Gérard Bapt (SRC), rapporteur spécial, a souligné que les crédits pour 2012 (588 millions d’euros) étaient maintenus au même niveau qu’en 2011, notamment en raison des effets de la réforme de la tarification hospitalière intervenue à l’été. Il a indiqué que la diminution du nombre des ayants droit était sans doute imputable au droit d’entrée de 30 euros.

2. Le rapport spécial sur les crédits de la santé pour 2012

Le rapport spécial (n° 3805) de la commission des Finances sur les moyens de la mission « Santé » pour 2012 fournit des informations récentes sur la gestion du dispositif. Soulignant la stabilité des crédits pour 2012 par rapport à ceux adoptés dans le cadre de la loi de finances pour 2011, le rapporteur spécial souligne que « La volonté d’assurer un meilleur calibrage de la dotation initiale semble s’être faite jour, démarche que ne peut qu’approuver le Rapporteur spécial. »

Le rapport spécial indique que la croissance des dépenses au titre de l’AME ralentit après la forte croissance de 2009 (+ 13,3 %) : +7,5 % en 2010 et +2 % en 2011 (8). Les prévisions pour 2012 sont fondées sur une dépense totale de 601 millions d’euros, minorée, d’une part, des économies attendues de la réforme de la tarification (soit un total de 472 millions d’euros) et, d’autre part, du produit d’autres mesures à la portée plus réduite, soit une dépense totale de l’AME de 548 millions d’euros. La dotation 2012 au titre des soins urgents se monterait à 40 millions d’euros ; le rapporteur spécial souligne que les besoins en la matière dépassent régulièrement la dotation, ce qui contrevient au principe de sincérité budgétaire.

3. La discussion à l’Assemblée nationale

La discussion relative à l’AME a d’abord concerné l’évaluation de l’impact du droit de timbre, évaluation à laquelle le rapport d’information présenté par les rapporteurs ne pouvait procéder en raison du caractère récent de son entrée en vigueur. La discussion a porté sur un amendement de suppression de ce dispositif : cet amendement portant article additionnel après l’article 30 du projet, déposé par M. Jean Mallot (SRC), a été rejeté après les avis défavorables de la commission et du Gouvernement.

Le 14 novembre 2011, l’Assemblée nationale a discuté des crédits de la mission « Santé » pour l’exercice 2012.

L’Assemblée a ainsi examiné un amendement de M. Dominique Tian visant à réduire les crédits du programme « Protection maladie » de 300 millions d’euros afin de « prendre acte en loi de finances des économies réalisables sur l’aide médicale de l’État ». Une discussion a suivi, au cours de laquelle sont intervenus notamment Mme Catherine Lemorton (SRC), M. Étienne Pinte (UMP) et M. Gérard Bapt (SRC), rapporteur spécial. Ce dernier a souligné que le rapport d’information avait mis en évidence la nécessité d’une budgétisation adéquate des crédits relatifs à l’AME. L’amendement a été rejeté.

L’Assemblée a également rejeté, sur l’avis défavorable de Mme Valérie Pécresse, ministre du Budget, des Comptes publics et de la Réforme de l’État, porte-parole du Gouvernement, l’amendement n° II-557 déposé par M. Dominique Tian et visant à porter à un an la condition de délai de présence effective sur le territoire national pour bénéficier de l’AME.

Les députés ont ensuite discuté de l’amendement n° II-556, également déposé par M. Dominique Tian, visant à ce que la tarification des soins hospitaliers dispensés aux patients relevant de l’AME se fonde sur les tarifs prévus à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. La ministre, rejoignant en cela les préconisations du rapport d’information, a estimé nécessaire de conserver l’approche graduelle adoptée par la loi de finances rectificative précitée pour 2011. Elle a donc émis un avis défavorable et l’amendement a été rejeté.

Suivant l’avis défavorable de la ministre, l’Assemblée nationale a également rejeté les amendements II-570 et II-571 de M. Dominique Tian visant respectivement à ce que la demande du bénéfice de l’AME soit accompagnée du plus récent avis d’imposition délivrée par l’administration fiscale et à mettre fin à la prise en charge des dépenses relatives aux soins de ville administrés aux bénéficiaires de l’AME.

N’a donc été adopté à l’occasion de la discussion du projet de loi de finances pour 2012 aucun dispositif contredisant les conclusions partagées du rapport d’information.

II. LES AUTRES CONCLUSIONS DU RAPPORT

ONT CONNU DES FORTUNES DIVERSES

À titre préalable, les rapporteurs indiquent que les conclusions de leur rapport ont été citées par l’avis du Conseil national de lutte contre l’exclusion (CNLE) du 5 juillet 2011 : « Accès aux soins des plus démunis : CMU, ACS, AME, dix ans après, revaloriser et simplifier les dispositifs pour réduire le non-recours à la couverture maladie et améliorer l’accès aux soins des plus démunis ». L’avis indique que les membres du CNLE « ont consulté avec intérêt le rapport sur l’évaluation de l’aide médicale de l’État (AME) » et qu’ils soulignent que ce dispositif est nécessaire et doit être préservé, pour des impératifs de santé individuelle et de santé publique qui imposent le maintien de l’accès aux soins. Il est intéressant de noter que le CNLE, comme les rapporteurs, a déploré vivement le retard de transmission au Parlement du rapport Igas-IGF, réalisé à la fin de l’année 2010 à la demande du gouvernement et qui présentait un bilan et des préconisations sur la question.

Les informations collectées par les rapporteurs permettent de faire un premier bilan de la mise en œuvre des autres propositions du rapport. Le rapport a en effet été présenté par un représentant de la Direction de la sécurité sociale lors d’une réunion du « comité de pilotage de l’AME » associant les administrations de l’État et celles des organismes de la sécurité sociale. Plusieurs décisions ou constats récents vont dans le sens des conclusions des travaux des rapporteurs :

– s’agissant de la proposition d’une visite de prévention à tout nouveau bénéficiaire de l’AME, les résultats de l’expérimentation, réalisée sur trois centres de santé seulement, sont en cours d’analyse ; il n’est toutefois pas certain que le public qui en bénéficie effectivement soit le plus précaire ;

– les administrations travaillent à la rédaction d’un arrêté qui prolongerait la conservation des données issues de la base de l’assurance maladie dénommée Érasme ; cette prolongation se heurterait cependant aux réticences de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) ;

– concernant l’amélioration nécessaire de la connaissance de l’état sanitaire des bénéficiaires de l’AME, une récente étude publiée par le Bulletin épidémiologique hebdomadaire de l’Institut national de veille sanitaire fait un nouveau point sur la santé des migrants (9) ;

– s’agissant de l’amélioration des conditions de gestion, la Cnam développe actuellement un nouvel outil de gestion, en cours d’expérimentation dans certaines caisses ; le suivi restera effectué sur une base régionale, en utilisant les données relatives aux refus d’admission ;

– des représentants du bureau de la DSS ont effectué une mission en Guyane afin d’y mesurer les difficultés spécifiques de ce département, notamment caractérisées par une longue instruction des dossiers ;

– pour procéder à la budgétisation la plus précise possible des besoins de l’année n+1 en loi de finances initiale, la Cnam effectue depuis juillet dernier un rapport mensuel (et non trimestriel) des dépenses ;

– des données relatives à l’application du droit de timbre sont disponibles ; sous la réserve des résultats de trois caisses (deux « petites » caisses et la Guadeloupe), le nombre de droits de timbre acquittés au 15 décembre dernier était de 88 086 ; les associations ont été reçues au ministère : certaines familles, en raison du coût du timbre, seraient contraintes de choisir le membre de la famille bénéficiaire ;

– le nombre de bénéficiaires de l’AME en 2011 semble avoir diminué par rapport à 2010 (10), notamment en raison de la suppression de la possibilité d’instruire les demandes par les associations ;

– enfin, un décret en date du 19 octobre 2011 a limité la prise en charge, au titre de l’AME, de deux prestations : la procréation médicalement assistée et les cures thermales.